【周末讲坛】手术能治糖尿病竟然是真的！

原标题：【周末讲坛】手术能治糖尿病，竟然是真的！

减重与控糖对大都糖尿病患者来说都不是简略的作业，它需求足够多的耐性、强壮的意志力以及坚持健康的决计。不管吃药仍是打针，至今咱们没有找到能彻底治愈糖尿病的办法。但跟着医学技能前进，医学界发现关于一部分伴有肥壮的糖尿病患者，外科手术竟然是“最好”的医治办法，它既能降糖还能减重，是当之无愧的一举多得。那么代谢手术是怎样展开起来的？糖尿病患者经过代谢手术后身体状况会有哪些改动？它合适哪类糖尿病患者？本期周末讲坛咱们约请上海市糖尿病临床医学中心的专家为咱们具体解读代谢手术。

代谢手术VS减重手术 哪个姓名更好

糖尿病是传统内科疾病，医治办法包含饮食操控、适量运动、药物医治、血糖监测及健康教育这“五驾马车”。近年来，跟着人们认知程度和承受程度的前进，医学界以为代谢手术有望成为医治糖尿病的“第六驾马车”。其实，发现代谢手术能够医治糖尿病，真是个意外的惊喜。

从20世纪50年代开端，有外科医师测验经过手术协助一些肥壮患者减肥，手术的思路便是改动患者的胃肠通路，削减患者对养分物质的吸收，然后到达减重的作用。减重手术展开了几十年后，到20世纪90年代中期，国外医师在实施胃转流手术医治超级肥壮症患者时，偶尔发现手术后兼并2型糖尿病的患者不只体重显着减轻，血糖也康复了正常，乃至有些患者能长时刻不再服用降糖药物。1995年，一篇名为“谁能想到，手术居然是医治2型糖尿病最好的办法”的学术论文在《美国外科学年鉴》宣布，文章反响巨大，减重手术一夜爆红，成了糖尿病乃至代谢医治范畴的香饽饽。

尔后，环绕“手术医治肥壮及2型糖尿病”的临床及根底研讨不断涌现。当越来越多的根据提示减重手术确实能降糖后，专家们以为减重手术对2型糖尿病的医治含义现已逾越了对肥壮症的医治含义，其对多种代谢目标的改进均有医治含义且医治机制触及内排泄激素的调整，因而决定给这类手术更恰当的称号——代谢手术。2016年5月，来自45个世界学术安排的48位代表在英国伦敦举行第二届世界糖尿病外科顶峰会议上，发布了关于“代谢手术医治2型糖尿病”的全球联合声明，正式确立了外科手术在2型糖尿病医治范畴的重要方位，具有严峻的里程碑含义。

代谢手术有什么优点

2型糖尿病原名为成人发病型糖尿病，多在35岁~40岁之后发病，占糖尿病患者的90%以上。2型糖尿病患者中存在一部分特殊人群，即糖尿病兼并肥壮、超重或腹型肥壮的患者，他们常常在糖尿病医治“五驾马车”的一同办理下，也难处理血糖和肥壮问题。所幸，经过近20年的临床实践反复证明，代谢手术关于2型糖尿病兼并肥壮的医治作用十分显着。

据美国Cleveland临床医学中心一项研讨标明，代谢手术能敏捷改进肥壮2型糖尿病患者的体重和血糖。一同，血脂、血压等各项目标在术后半年到达最大降幅，并在随后的5年中能坚持安稳，45%的患者在不依赖药物的状况下能坚持血糖合格，而这一份额在内科医治组中仅为2%。生计质量点评发现手术组在社会人物、日常心情、躯体痛苦、易疲惫程度、躯体功用等8个维度均较内科医治组评分前进，标明这些患者术后自我点评的前进以及家庭、社会人物的回归。经过对“胃转流手术”和“袖状胃切除术”两组手术办法比较较，前者较后者在糖尿病缓解及减重方面好像作用更佳。

另一项瑞典肥壮研讨发现，代谢手术能有用防备糖尿病的发作，其间胃转流手术可使肥壮患者在未来14年中糖尿病的发病危险下降88%。一项来自美国犹他州大学的研讨中，共有19577例肥壮患者归入，经过均匀7年多的随访发现：胃转流手术能显着下降肥壮患者因冠心病、糖尿病及肿瘤引起的逝世。

糖尿病及肥壮会导致多种并发症及器官损害，传统观念以为这些并发症难以反转。而国内的研讨标明，经过胃转流手术医治后，短期（6月～1年）内即可使患者肺功用、动脉血管弹性、蛋白尿等一系列肥壮、糖尿病相关缓慢并发症及代谢归纳征得以显着改进，乃至康复正常。

简而言之，关于肥壮但没有糖尿病的人，代谢手术能够防备糖尿病的发作；关于肥壮伴有糖尿病的人，代谢手术能够减轻症状，防备或反转各种并发症，并终究前进患者的日子质量，延伸寿数。越来越多的研讨，给人们带来了太多惊喜，更改写了糖尿病缓慢并发症难以反转的传统观念。

黎黎和瑶瑶是一对亲姐妹，年纪在四十岁上下，姐姐现已患2型糖尿病4年了，妹妹患高血压5年，手术前查看发现也现已患上了2型糖尿病，俩人还都有脂肪肝，手术前的体重都在100公斤左右。所以姐妹俩相约一同手术。术后3个月，她们体重别离降至80公斤和76公斤，姐姐的糖化血红蛋白也降到5.6%，一切的降糖药停了，妹妹的高血压也显着缓解。手术后一年，姐妹俩的体重进一步下降到64公斤和58公斤，脂肪肝彻底反转，身体各项目标均正常，身段康复了修长，整个人面目一新。

某些染色体疾病如稀有遗传性肥壮症普拉德·威利归纳征，这种病的患者在新生儿期喂食困难、成长缓慢，一般自2岁左右开端无节制饮食，因而导致体重继续添加及严峻肥壮，并进一步导致高血压、糖尿病等一系列代谢性疾病。关于这种病，传统的内科医治往往作用甚微。

宋女士便是一位普拉德·威利归纳征患者。咱们为她进行了代谢手术，术后15个月，其贪食行为得以操控，体重指数从46.7逐步降至36.7，糖化血红蛋白也从6.9%降至4.3%。

谁合适做代谢手术

代谢手术的呈现为2型糖尿病医治增添了新的挑选，特别给那些肥壮2型糖尿病患者一个“重生”的时机。可是，任何办法都是有适用规模的，手术并非是“包打天下”的超级兵器。不少患者一听说有这个办法，不加了解就兴冲冲跑到医院要求手术，成果发现自己的状况并不合适，乘兴而来、败兴而归。有的患者乃至还对医师发作了误解，以为医师不愿协助自己。那么什么样的糖尿病患者才干够考虑手术呢？

糖尿病患者必定要一同满意以下几个条件：

• 1.有必要是2型糖尿病患者；
• 2.体重指数≥27.5，并且越是肥壮的患者手术作用越抱负。有些体重指数偏小的患者即便选用了手术，作用也欠佳；
• 3.年纪16岁～65岁。考虑到身体发育、手术耐受、手术收益危险比等许多问题，现在把手术适用年纪定在这个规模，当然，在临床实践操作中能够结合患者的志愿、身体实践状况恰当放宽，但总的说来，年青的患者手术作用相对更好；
• 4.糖尿病病程≤15年。现在许多研讨发现，糖尿病病程的长短与术后作用联系亲近，病程越短的患者作用越好。一般说来，病程5年以内的作用最佳，超越10年的术后缓解率会显着下降，超越15年的就不主张手术了；
• 5.术前要有必定的胰岛功用，空腹的C肽水平≥1ng/ml。胰岛功用的好坏也直接影响术后的作用。许多研讨证明：术前C肽水平较高的患者术后作用会更好。

医师在考虑某个患者能否实施代谢手术时，往往需求通盘考虑习惯证和禁忌证才干做出归纳判别，只要严厉把握习惯证和禁忌证，才干确保手术在安全科学的框架下合理展开，防止手术的不恰当使用，以免“一颗好苗长歪了”。

经过严厉的习惯证挑选、缜密的手术安排和合理的术后康复医治后，承受了代谢手术的患者大都能收成健康的身体，自傲的心态，脱节糖尿病的药物医治和心理压力。

不是一切胖糖友手术作用都好

“经过医治后，哪些患者的作用更好”一直是医师最期望知道的，相同，在展开代谢手术为患者医治糖尿病后，咱们也在尽力寻觅能够猜测医治作用的目标。功夫不负有心人，终究咱们发现，腹部脂肪多少和作用好坏的联系很亲近。术前腹内脂肪面积较大的患者（内脏脂肪面积≥135cm2）术后更易到达糖尿病缓解。

临床上，医师一般经过核磁共振的办法得到患者腹部的图画。在脐平面的图画上，咱们能够清楚地看到并测量出患者的皮下和腹内脂肪面积。而能和代谢手术作用直接挂钩的是腹内脂肪面积，这提示不同的体脂散布或许具有不同的病理、生理根底和特色，因而对手术发作不同的“呼应”。根据这个特色，咱们能够更好地挑选患者、拟定手术习惯证，只给最需求、最合适的人做手术。

这项研讨发现一经宣布即遭到国外同行的注重，巴西圣保罗市奥斯瓦德·克鲁兹医院肥壮和糖尿病中心主任Ricardo Cohen教授为咱们这项研讨编撰的述评中指出：“腹内脂肪或许比体重指数和腰围更能反映肥壮者的表型特征，故术前点评腹内脂肪集聚状况确实十分重要”。现在《代谢手术世界专家一致》以及美国糖尿病医治规范中，都引用了这项研讨成果。

形形色色的减重手术

在电视、网络、微信中，咱们总能看到减肥达人的身影，他们经过少吃多运动成功减重，令人羡慕不已。但事实上，单纯靠意志能够成功减重并始终坚持不反弹的胖人，只占一切肥壮者的5%。因而，在日子中咱们身边的胖子一般始终是胖的。减肥这样难，所以就有医师想到了手术。减重手术的前史能够追溯到20世纪50年代，最前期的减重手术挑选切除部分小肠，削减食物在小肠的消化和吸收，以此来减轻体重，术后将小肠残端留在体内不与任何安排缝合在一同。

给胃捆个腰带

跟着技能的逐步展开，医学界开端选用胃部套环约束食物流量、削减吸收，被称作笔直胃绑带术。这个手术就好像用硅胶或聚丙烯制的套环，给胃扎上了一个腰带，医治后会在患者食道进入胃的开口处下方刻画一个小胃囊。手术后，患者再次进食的时分，仅仅把小胃囊填满后就会有显着的饱腹感，以此来约束进食量。这种胃绑带术术后前期作用很好，加之不必切开胃肠，患者的承受度高，曾经是十分受欢迎的减重手术。但跟着医治后随访时刻的延伸，医师发现不少人的胃囊会再次扩展，体重反弹也就在所难免，因而还需求定时手术调整胃囊巨细及套环方位。

把胃缩短了

为优化减重作用，减重手术再次展开。到了20世纪80年代，医学界开创出胃转流手术，手术流程是先在胃上部做成一个小胃囊，将出口处与小肠相连，小胃囊的作用是削减摄食和消化。简略地说，这个手术直接截取了患者的一大部分胃，尽管操作较为杂乱，但远期减重作用较好，患者也不容易在手术后呈现某些微量元素缺乏等养分相关并发症。跟着手术作用被必定，世界各地的外科医师都开端测验这一办法，并且逐步改进。比方术后胃小囊留大了，医治作用欠好，留小了，患者吃不消，因而究竟留多大，医师们争辩了好久。直到最近，咱们定见才渐渐一致，以为比较抱负的胃小囊预留巨细在20毫升～25毫升左右，比半个鸡蛋大不了多少。相同的，还有许多手术参数也是医师们一点一点实践、调查然后评论出来的。

让胃先减肥

2001年，榜首例“袖状胃切除术”实施，患者90%的胃被切除，剩余的胃形状改动，被塑构成“管状”或“袖状”，故叫作“袖状胃”。和之前的胃转流手术比较，这种手术保留了胃与十二指肠相通的幽门部分，也就保留了幽门的“关卡”作用。术后患者的肠胃不会为了赶快吸收食物而排泄很多消化液，导致碳水化合物在肠道快速吸收，血糖敏捷升高的现象，这种现象有个学名叫“倾倒归纳征”。要知道，糖尿病患者血糖剧烈动摇是医师和患者都不想看到的，因而袖状胃切除术被以为或许更合适糖尿病患者。

血糖不只要合格

最好还能“稳稳的”

血糖动摇起伏增大会形成微血管的损害，加剧糖尿病微血管并发症的发作与展开，例如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。减重手术因为改动了胃肠道的容积或解剖序列，必然对食物的消化、吸收、餐后血糖动摇发作潜在影响。因而，提醒减重手术术后血糖动摇的形式不只能够全面点评手术作用，并且对糖尿病缓慢并发症的防治具有重要含义。

迄今，国内外均把空腹血糖、糖化血红蛋白一同合格界说为“糖尿病缓解”，而咱们结合继续葡萄糖监测技能的血糖动摇正常值，提出了“两层缓解”的概念，即在上述“糖尿病缓解”的根底上一同到达血糖动摇参数的合格。咱们经过对43例肥壮伴2型糖尿病患者胃转流术后1年的数据剖析发现，假如选用“糖尿病缓解”界说，缓解率可达62.8%；假如选用“两层缓解”规范，仅18.3%的患者取得缓解。之所以提出“两层缓解”的概念，首要是为了前进人们对减重手术后餐后血糖办理重要性的知道，注重术后血糖动摇对糖尿病缓慢并发症转归的影响。换句话说，手术医治并不是医治的结尾，术后医师还会给出具体的后续医治及康复方案，还需求患者的活跃合作，才干到达最好的作用。

要想防止血糖动摇，糖友在日常日子中

能够采纳以下办法：

• ①防止食用高升糖指数的食物，如糯米、稀饭、奶油蛋糕、玉米等，这一点是最重要的；
• ②进食后防止久坐，恰当运动和漫步；
• ③合理用药，进餐的时刻需合作降糖药物的特性和作用时刻。

咱们都爱问：

手术怎样做，会留很大的疤痕吗？

代谢手术大多经过腹腔镜的办法进行操作，这项技能在临床上已十分老练，较以往的开腹手术是很大的前进。外科医师一般会在腹壁上打4~5个孔，经过这些孔道进行腹腔手术操作，每个孔的直径约为1cm，愈合后仅留下淡淡的疤痕，基本上不影响漂亮。

代谢手术危险吗？

手术总有必定的危险。从外科视点讲，会有出血、感染、肠梗阻、肠粘连等并发症发作的或许。不过，外科医师熟练的技法、精密的操作，护理人员术后精心的护理，术后前期下床活动等能够将这些并发症的或许性降到最低。

术后多久能康复正常日子？

一般术后1周~2周即可康复正常的日子和轻中膂力要求的作业。假如是重膂力劳动者，或许需求更长时刻的疗养。

医治后，体重和血糖会反弹吗？

体重和血糖是不是会反弹，这首要取决于患者在手术今后是否能够重塑和坚持健康的日子办法。假如能够长时刻坚持健康的日子办法，体重和血糖能够长时刻保持在正常规模，然后到达糖尿病的长时刻缓解。

术后会吃什么都不香吗？

不会影响胃口，但或许会带来饮食偏好的改动。比方有的患者曾经特别喜爱吃肉，在手术后对肉食就不感兴趣了，变得比较喜爱吃蔬菜。

不是特别胖的糖友，能做手术治糖尿病吗？

代谢手术首要仍是针对体型比较肥壮、胰岛素反抗严峻的患者。而关于体型不胖的患者，他的首要问题仍是胰岛素排泄缺乏。所以对此类手术的反响不是特别抱负，手术后能够到达削减药量的作用，但很难彻底“断药”。

代谢手术贵吗？

有些人会觉得，吃药或打针胰岛素医治糖尿病并不贵，我为什么还要花钱、大费周章地去做手术呢？事实上，糖尿病患者需求长时刻用药来保持血糖安稳，并且跟着病程延伸，会呈现各式各样的并发症，不只花销巨大，对健康的损害更是难以估计。因而，从长远看，承受代谢手术医治是更省钱的。

文：上海交通大学隶属第六人民医院内排泄代谢科 上海市糖尿病临床医学中心 上海市糖尿病研讨所 于浩泳 贾伟平

修改：管仲瑶

审阅：曹政

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